为加速构建多层次医疗保障体系，推动商业健康保险与创新药械产业深度融合，“健康险创新药品目录落地与创新药械多元支付论坛”日前在上海举办，本次论坛聚焦健康险创新药品目录的实践落地与未来方向，汇聚政策研究权威专家、保险公司、药械企业及第三方服务商代表，深入探讨多方协同机制与可持续发展路径。
今年3月，《政府工作报告》明确提出“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展”。4月，国务院办公厅印发的《关于健全药品价格形成机制的若干意见》也要求“加快商业健康保险创新药品目录落地实施”。一系列顶层设计为我国商保创新药目录建设提供了强有力的政策支撑，多方协同的多元支付体系正迎来关键窗口期。
北京中西医慢病防治促进会副秘书长戴丞丙汮表示，随着我国创新药械加速上市，基本医保难以覆盖全部高值药品，商业健康保险作为重要的补充支付力量，其创新药品目录的建立与落地已成为行业关注的焦点。她呼吁各方加强协作，共同破解目录实施中的机制性障碍，让商保真正成为创新药可及性的“加速器”。在北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生看来，保障目录外合理医疗费用成为商保发展的重要方向，目录落地能激发商业健康险的创新潜力。他认为，构建商保目录落地的关键机制有几个重要要素。一是实现跨部门协同，明确药品折扣作为“风险补偿金”的合规身份；二是落实DRG/DIP框架下的豁免机制，探索医保个账划扣权与保障责任绑定，完善保险公司与药企风险共担机制；三是充分发挥TPA的功能性中枢作用，降低药企与保司的对接成本，并提供全流程患者管理服务，弥补保司专业服务能力不足。
武汉大学董辅礽经济社会发展研究院教授、副院长王健发现，上市时间较短的创新药所能积累的真实世界数据相对匮乏，进一步加剧了医保谈判中对创新药价值评估的难度，而评估困难又限制了药品进入医保目录的机会。他建议应优化药品首发价格形成机制，严格筛选“真创新”，挤出定价中的虚高部分，以实现创新支持与医保基金可持续的协同。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊认为，商保创新药目录的评价体系应从“唯价格论”转向“全维价值论”，需通过构建支撑多元支付的基础设施建设、基于价值的战略性支付与疗效考核、以及医保与商保的有序分工与战略协同来实现，最终形成药企、险企、患者三方共担风险、医疗价值实现精准对价的新生态。本次论坛设置两场圆桌对话，碰撞出跨界智慧火花。第一场圆桌论坛以“目录落地实施的关键路径——险企、药企、医疗机构与TPA的协同攻坚”为主题，由宸汐健康医药事业部总经理余晶逸主持。与会嘉宾一致认为，商保创新药目录的落地实施是一项系统性工程，需要政策端、医院端、药企端、保险公司及TPA服务机构打破壁垒、协同攻坚。各方一致呼吁：一是加强顶层设计，推动医保、卫健、金监等部门政策协同，明确国考、折扣合规等关键规则；二是坚持以患者为中心、以临床价值为导向，提升创新药的可及性与可负担性；三是探索可持续的多方共赢模式，通过数据共享、风险共担、事前审核与一站式结算等机制，让商保创新药目录真正从愿景走向现实。始于共识，成于协同，唯有各方共同努力，才能推动多层次医疗保障体系高质量发展。
第二场圆桌论坛聚焦创新药械多元支付模式的未来空间，由宸汐健康联席CEO赵敏主持。嘉宾们认为，创新药械多元支付的未来空间广阔但路径清晰，关键在于构建分层、协同、价值导向的支付生态。从近期看，应优化现有商业健康险存量，提升赔付率以增强产品吸引力；从中期看，需清晰划分基本医保与商保的边界，探索满足特定需求的专项险种；从远期看，基本医保需适度“后退”避免泛福利化，从而激发民众主动参保商保的意识。
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